logo

Perforowany wrzód żołądka - przyczyny, objawy i leczenie

Perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy jest jedną z najtrudniejszych chorób jamy brzusznej. Perforacja jest poważnym powikłaniem choroby wrzodowej żołądka, a wrzód dwunastnicy występuje często, zajmując drugie miejsce po ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Podobnie jak w przypadku innych ostrych chorób jamy brzusznej, z perforowanym owrzodzeniem, wczesne leczenie, szybka diagnoza i interwencja chirurgiczna są warunkiem wstępnym uzyskania korzystnego wyniku.

Pomimo wszystkich osiągnięć ostatnich dziesięcioleci w leczeniu choroby wrzodowej, częstość perforowanych owrzodzeń sięga 10%. Stanowią one do jednej czwartej wszystkich powikłań choroby wrzodowej i objawowych wrzodów. Częściej obserwuje się go u mężczyzn. A ten straszny stan może zakończyć się nie tylko operacją, ale także fatalnym wynikiem.

Przyczyny

Dlaczego rozwija się perforowany wrzód żołądka i co to jest? Perforowany wrzód nie jest niezależną chorobą, ale powikłaniem choroby wrzodowej żołądka. Perforacja jest zasadniczo wyglądem otworu przelotowego w ścianie żołądka i przepływem zawartości żołądka do jamy brzusznej pacjenta i jego części.

Zjawisko to jest bardzo niebezpieczne samo w sobie, istnieje wystarczająco duża liczba zgonów w tych przypadkach, kiedy diagnoza choroby została przeprowadzona zbyt późno lub w przypadku, gdy pacjent zignorował proste zasady leczenia i powrotu do zdrowia po operacji.

Wnikanie ściany narządowej ułatwiają niektóre czynniki:

  • brak leczenia zaostrzeń owrzodzenia;
  • poważne naruszenia diety;
  • surowe przejadanie się;
  • częste stresujące sytuacje, stały stres psychiczny i psychiczny;
  • ciężki wysiłek fizyczny i zwiększone ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej;
  • długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów i preparaty kwasu salicylowego.

Jak widać, przyczynom rozwoju tej choroby można łatwo zapobiec, jeśli dbasz o swoje zdrowie.

Objawy perforowanego wrzodu żołądka

W przypadku perforowanych owrzodzeń, nasilenie objawów zależy bezpośrednio od klinicznego kształtu perforacji. Może to być:

  • typowe, gdy zawartość żołądka natychmiast wpływa do jamy brzusznej (do 80 - 95%);
  • nietypowa (zakryta perforacja), jeśli powstały otwór pokryty jest siecią lub innym pobliskim narządem (rzędu 5-9%).

Klasyczny obraz znaków perforowanego owrzodzenia obserwuje się podczas perforacji w wolnej jamie brzusznej, która występuje w 90% przypadków. Wyróżnia trzy okresy:

  • pierwotny "wstrząs brzuszny" (zapalenie chemiczne);
  • okres utajony (bakteryjny);
  • rozproszone ropne zapalenie otrzewnej.

Prekursorami perforacji mogą być:

  • zwiększanie bólu pacjenta;
  • dreszcze;
  • nudności;
  • "Causeless" wymioty;
  • suchość w ustach.

Potem następuje nagła zmiana w obrazie choroby. Pojawia się pacjent:

  • intensywny, palący ból, który zwykle porównywany jest do ciosu sztyletem;
  • słabość;
  • Zwiększyć, a następnie zmniejszyć częstość akcji serca;
  • spadek ciśnienia krwi z utratą przytomności, a czasem nawet z rozwojem stanu szoku.

Stadium szoku bólu

W tym okresie pacjent odczuwa ostry ból w jamie brzusznej. Pacjenci porównują to do ciosu sztyletem: jest to ostry, silny i ostry ból. W tym czasie mogą wystąpić wymioty, pacjent jest trudny do wstania, jego skóra jest blada i może pojawić się zimny pot.

Oddychanie jest szybkie i powierzchowne, z głęboką inspiracją, pojawia się ból, ciśnienie krwi jest obniżone, ale puls pozostaje w granicach normy: 73-80 uderzeń na minutę. Dzięki perforowanemu owrzodzeniu dwunastnicy mięśnie brzucha są napięte, więc uczucie jest trudne.

Okres ukryty

Czas trwania drugiego okresu wynosi z reguły 6-12 godzin. Wśród objawów są:

  • twarz nabiera normalnego koloru;
  • impuls, ciśnienie i temperatura powracają do normy;
  • powierzchowne oddychanie, suchość i opóźnienie języka są nieobecne;
  • ból ustępuje (gdy zawartość żołądka płynie wzdłuż prawego kanału bocznego, ból pozostaje, ale staje się mniej intensywny i nabywa umiejscowioną postać).

Zasadą jest, że w tym okresie pacjenci są pewni, że choroba ustąpiła, i niechętnie poddają się badaniu, zanim zaakceptują operacyjną interwencję.

Zapalenie otrzewnej

Przejście choroby do stadium rozlanego zapalenia otrzewnej następuje pod koniec pierwszego dnia. Bolesne odczucia powracają w jeszcze bardziej wyrazistej formie, stają się nie do zniesienia. Pacjent jest dręczony przez nudności, wymioty. Czasami czkawka dołącza. Temperatura ciała wzrasta do 38 stopni Celsjusza.

Brzuch staje się obrzęk, gdy słyszy się odgłosy jelit stetoskopem, słychać bardzo słabe dźwięki, ale czasami słychać tylko ciszę.

Diagnostyka

Rozpoznanie perforowanego wrzodu żołądka opiera się na szczegółowym badaniu pacjenta i badaniu. Ponieważ w niektórych przypadkach pacjent dostaje się do lekarza w drugim okresie choroby, gdy objawy nie są wyrażone, może zostać popełniony błąd.

Dlatego w przypadku podejrzenia perforacji konieczne jest przeprowadzenie kompleksowego badania:

  1. Diagnostyka rentgenowska. Za jego pomocą można określić powietrze w jamie brzusznej (w 80% przypadków). Jest to konieczne w tym samym czasie, zgodnie z charakterystycznymi cechami ("półprzeponowa półilość"), odróżnić od oznak intruzji jelita.
  2. Endoskopia. Jest stosowany do negatywnych wyników badań rentgenowskich, ale w przypadku podejrzenia perforacji. Pozwala określić obecność wrzodu trawiennego, lokalizację ogniska. Badanie prowadzone jest za pomocą pompowania powietrza, co pomaga w ustaleniu prawdziwego obrazu klinicznego.
  3. Diagnostyczna laparoskopia jest najbardziej czułą metodą wykrywania perforowanego wrzodu żołądka, gazu i wysięku w wolnej jamie brzusznej.

W analizie klinicznej krwi wystąpią wszystkie oznaki stanu zapalnego (wzrost ESR, poziom kliniki ukłucia), a wraz z krwawieniem poziom hemoglobiny spadnie.

Perforowany wrzód żołądka: operacja

Leczenie perforowanych wrzodów żołądka jest tylko chirurgiczne, a operacja powinna być wykonana tak szybko, jak to możliwe, ponieważ w trzecim okresie choroby może już być bez znaczenia.

Ogólny wybór korzyści operacyjnych zależy od:

  1. Czas, jaki upłynął od początku choroby.
  2. Własności wrzodów (pochodzenie, lokalizacja).
  3. Nasilenie zjawiska zapalenia otrzewnej i jego rozpowszechnienia.
  4. Wiek pacjenta i obecność ciężkiej współistniejącej patologii.
  5. Możliwości techniczne szpitala i umiejętności zespołu medycznego.

Operacja z perforowanym owrzodzeniem żołądka w większości przypadków odbywa się za pomocą klasycznej laparotomii (rozwarstwienie przedniej ściany brzucha). Jest to określone przez potrzebę dokładnego audytu jamy brzusznej. Czasami możliwe jest wykonanie małych perforacji poprzez zastosowanie laparoskopii (poprzez nakłucie ściany brzucha).

Dieta

Po operacji z perforowanym owrzodzeniem dieta opiera się na ograniczonym spożyciu soli, płynów i prostych węglowodanów (cukru, czekolady, ciastek itp.). Na drugi dzień po zabiegu podaje się wodę mineralną, miękką herbatę i galaretkę owocową z niewielką ilością cukru.

10 dni po zabiegu pacjent otrzymuje puree ziemniaczane, a także gotowaną dynię i marchewkę. Całe jedzenie powinno być miękkie, nie ostre, nie słone, nie tłuste. Chleb wolno dodawać do menu dopiero po miesiącu.

Podstawowe zasady diety:

  1. Dzienna porcja jedzenia do 6 razy, w małych porcjach.
  2. Wszystkie produkty powinny być czyste, półpłynne.
  3. Gotowanie powinno być gotowane na parze lub gotowane
  4. Sól należy przyjmować w ograniczonych ilościach
  5. Należy również ograniczyć spożycie prostych węglowodanów (cukier, czekolada, ciastka) i płynów.

Ogólnie, po operacji z perforowanym owrzodzeniem, należy przestrzegać specjalnej diety przez 3-6 miesięcy.

Prognoza

Brak chirurgicznego leczenia prowadzi do śmierci w ciągu najbliższego tygodnia po perforacji, prawie we wszystkich przypadkach. W leczeniu chirurgicznym średnia śmiertelność pooperacyjna wynosi 5-8% różnych powikłań związanych z całkowitą ciężkością stanu, wiekiem i współistniejącą patologią pacjenta.

Według statystyk, im wcześniej operacja została przeprowadzona, tym mniejsze ryzyko śmiertelnego wyniku. Na przykład podczas operacji w ciągu pierwszych 6 godzin ryzyko wynosi do 4%, po 12 godzinach - 20%, po 24 godzinach - 40% i więcej.

Co to jest perforowany wrzód żołądka

Perforowany wrzód żołądka często rozwija się u mężczyzn w wieku produkcyjnym lub w podeszłym wieku. Zdarzają się przypadki zdiagnozowania perforowanych wrzodów u dzieci poniżej 10 roku życia. Kobiety są mniej prawdopodobne ze względu na regularną produkcję estrogenu, hormonu żeńskiego, który normalizuje aktywność wydzielniczych gruczołów w żołądku. Perforowany wrzód żołądka jest unieruchomiony w ICD-10 w grupie chorób K25.

Perforowane wrzody są częstą przyczyną śmierci u pacjentów z wrzodami żołądka. Przyczyna wysokiej śmiertelności - w przypadku braku objawów klinicznych, w 70% przypadków perforowane owrzodzenia są "głupie", a przed momentem perforacji nie towarzyszą objawy lękowe.

Perforowany wrzód jako patologia przebiega w kilku etapach:

  • początkowy - charakteryzuje się czasem trwania do 6 godzin od momentu perforacji żołądka, kwaśnego soku żołądkowego i zawartości wlewa się do otrzewnej, powodując intensywne chemiczne uszkodzenie tkanek;
  • drugi etap (12 godzin po perforacji) związany jest z aktywnym procesem produkcji wysięku;
  • Trzeci etap (do 24 godzin od momentu perforacji) jest związany z rozwojem ropnego zapalenia otrzewnej, powstawaniem ropni międzystrefowych.

W gastroenterologii klasyfikacji perforowanego wrzodu żołądka dokonuje się na podstawie:

  • cechy etiologiczne (perforacja ostrych lub przewlekłych owrzodzeń, perforacja spowodowana nowotworami złośliwymi, patogenna flora lub zakrzepica spowodowana opóźnionym krążeniem krwi);
  • lokalizacja (obecność perforowanych owrzodzeń w ciele żołądka, antral, regionach serca, w dole lub odźwierniku, perforowane owrzodzenia DPC - opuszki i słupek);
  • stadia zapalenia otrzewnej (ropne, chemiczne, zakaźne, rozlane).

Szczególna uwaga zasługuje na poddział patologii, oparty na formach klinicznych. Z tej pozycji wyróżnia się:

  • klasyczny perforowany wrzód z przerwą i wydalaniem zawartości żołądka do wolnej jamy otrzewnowej;
  • nietypowy - przełom ze zrzutem przeprowadza się w sieci, zaotrzewnowej celulozie, utworzonej i oddzielonej od siebie formacją wnękową;
  • Perforacja w połączeniu z krwawieniem (łagodne, umiarkowane lub masywne).

Czynniki ryzyka

Przyczyny, które zwiększają ryzyko pojawienia się perforowanego wrzodu żołądka, są związane z obecnością ostrych i przewlekłych patologii narządu, głównie wrzodu trawiennego. Drugim najważniejszym powodem jest infekcja Helicobacter pylori, przy aktywnym namnażaniu bakterii w jamie żołądka, rozwija się proces zapalny, prowadzący do przerzedzenia błony śluzowej i pojawienia się głębokich wad.

Inne przyczyny są mniej znaczące, ale mogą wywoływać rozwój dolegliwości:

  • spowolnione krążenie krwi;
  • przedłużone powolne zapalenie wokół ubytków na wewnętrznej warstwie nabłonkowej żołądka;
  • układowa choroba naczyniowa - miażdżyca;
  • choroby układu oddechowego;
  • nieprzestrzeganie reżimu pracy i odpoczynku;
  • nieefektywne odżywianie, w tym przejadanie się, nadużywanie tłustych i pikantnych potraw, fast food;
  • długotrwałe leczenie lekami o agresywnym działaniu na błonę śluzową żołądka i jelit;
  • regularne narażenie na sytuacje psychotraumatyczne, w tym uformowane zaburzenia psychiczne;
  • spożywanie alkoholu i nikotyny przez długi czas;
  • genetyczna predyspozycja do uszkodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy;
  • przewlekła patologia przewodu żołądkowo-jelitowego.

W wywiadzie z powodu wrzodu żołądka perforację jego ścian można sprowokować:

  • nawrót choroby;
  • błędy w żywieniu (odbiór ostrych, słonych potraw);
  • przejadanie się (z powodu nadmiernego rozciągania jamy żołądka);
  • zwiększony poziom kwasowości wydzielania żołądkowego;
  • intensywny i nagły wysiłek fizyczny.

Objawy kliniczne

Oznaki perforowanych wrzodów są jasne. Przed perforacją (przez kilka dni) u 20% pacjentów występuje łagodny ból brzucha. Klasycznej postaci patologii towarzyszy przełom w postaci wrzodziejących wad przy przyjęciu kwaśnych żołądkowych mas do jamy brzusznej.

Procesowi towarzyszą typowe objawy:

  • zespół bólowy, którego intensywność zmienia się w zależności od stadium choroby - w momencie perforacji i przez następne 4-6 godzin ból jest ostry, nietolerancyjny, napromieniowywany do pępka lub prawej strony; Po 6 godzinach ból zmniejsza się z powodu zmniejszenia stężenia kwasu chlorowodorowego;
  • przednia ściana brzucha jest ostro napięta, ma wygląd "płytki";
  • Skóra blada, pacjent przykryty jest lepkim zimnym potem;
  • obniżenie ciśnienia tętniczego rozwija się stopniowo;
  • wzrost temperatury, aż do stanu gorączkowego, jest charakterystyczny dla stadium bakteryjnego zapalenia otrzewnej;
  • zwiększone tętno;
  • duszność, paradoksalne oddychanie;
  • bolesność wzdłuż całej zewnętrznej powierzchni otrzewnej w badaniu palca;
  • nudności i obfite wielokrotne wymioty;
  • język jest pokryty szarawą powłoką;
  • naruszenie procesu wydalania z moczem - oddawanie moczu staje się rzadkie, na ostatnim etapie w ogóle ustaje.

Szczególną cechą jest wygląd i zachowanie pacjenta. Osoba z perforowanym owrzodzeniem ma tendencję do przyjmowania pozycji leżącej po prawej stronie, z ugiętymi kolanami i maksymalnie zredukowanymi nogami do brzucha. Tak więc ból jest mniejszy. Mimika ma bolesny wygląd, osoba jest słaba i powolna. Po 6 godzinach ból znacznie się zmniejsza i wielu uważa, że ​​ich stan powrócił do normy, ale jest to mylące. Po 12-24 godzinach stan zdrowia gwałtownie się pogarsza, wszystkie wymienione objawy przejawiają się w maksymalnym stopniu na tle zatrucia i aktywnego procesu septycznego.

Diagnostyka

Badanie w przypadku podejrzenia o wrzody przebijające jest złożone i należy je przeprowadzić tak szybko, jak to możliwe. Specjaliści, których kompetencją jest rozpoznanie patologii, jest gastroenterologiem i chirurgiem. Trudności w diagnozie wynikają z podobieństwa objawów perforowanych wrzodów i innych ostrych patologii jamy brzusznej, dlatego ważne jest różnicowanie z:

  • atak zapalenia wyrostka robaczkowego;
  • zapalenie pęcherzyka żółciowego na etapie nawrotu;
  • atak ostrej nerek, kolka wątrobowa;
  • stratyfikacja tętniaka w aorcie otrzewnej;
  • zapalenie trzustki w ostrej fazie;
  • zawał mięśnia sercowego;
  • zakrzepica;
  • zapalenie płuc dolnych partii płuc;
  • zapalenie opłucnej;
  • odma opłucnowa.

Jeśli występuje wrzód żołądka i dwunastnicy, zadanie jest uproszczone. Głównym celem badania jest określenie obecności płynu i gazów w otrzewnej, wykrycie wad owrzodzeń i perforacji. Kompleks środków diagnostycznych wymaganych do przeprowadzenia:

  • badanie podstawowe z palpacją ściany brzucha;
  • ogólne badanie krwi jako wskaźnik intensywności procesu zapalnego, przy owrzodzeniu wskazującym na ESR, neutrofile kłute, leukocyty osiągają bezwzględne maksimum przekraczające normę;
  • Radiografia położnicza jest niezbędna do wykrycia obecności wolnego gazu w jamie brzusznej; niezawodność metody przekracza 80%;
  • TK narządów otrzewnowych pozwala wizualnie ustalić nie tylko gromadzenie się gazów, ale także obecność płynu, przerost więzadeł żołądkowych i bezpośrednio wrzodów; wartość informacyjna CT jest większa niż 98%;
  • Badanie endoskopowe jest wskazane w celu wyjaśnienia diagnozy, jeśli istnieją wątpliwości po innych procedurach diagnostycznych; endoskopia pomaga ustalić dokładną lokalizację wrzodziejących wad;
  • echografia narządów otrzewnej, jako dokładna i dostępna metoda, pozwala wykryć nagromadzenie gazów, płynów i przerost ścian żołądka;
  • badanie esophaptastodonoskopii jest wskazane w celu potwierdzenia rozpoznania w przypadku braku gazu w przestrzeni otrzewnowej i niemożności przeprowadzenia radiografii; EGDS wizualizuje położenie i wymiary perforowanych defektów, obecność krwotoków, pomaga wybrać optymalną taktykę podczas kolejnego leczenia;
  • laparoskopię wykonuje się w celu jakościowej i ilościowej analizy wysięku w otrzewnej; ale ma wiele przeciwwskazań - nadwaga, obecność zrostów, niskie krzepliwości krwi, przepuklina ciała w przedniej ścianie otrzewnej poważny stan pacjenta;
  • EKG jest potrzebne do oceny funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego, do identyfikacji dysfunkcji w rytmice.

Terapia

Leczenie za pomocą certyfikowanego perforowanego owrzodzenia jest chirurgiczne. Główne cele terapii to zachowanie życia pacjenta, eliminacja wrzodziejących wad i walka z zapaleniem otrzewnej. W przyszłości leczenie ma na celu wyeliminowanie choroby podstawowej, prowadzącej do perforacji. Operację z perforowanym owrzodzeniem przeprowadza się po starannym przygotowaniu pacjenta - oczyszczeniu (drenażu) jamy żołądka z zawartości, stabilizacji ciśnienia krwi.

Przed interwencją chirurgiczną należy ocenić:

  • odstęp czasu od początku choroby;
  • lokalizacja owrzodzeń, objętości, podstawowa przyczyna wystąpienia;
  • obszar zapalenia otrzewnej;
  • obecność współistniejących chorób.

Perforacja owrzodzenia jest uważana za stan nagły, opiekę medyczną wykonuje się w trybie awaryjnym poprzez operację chirurgiczną, terapię lekową i organizację żywienia. W praktyce gastroenterologicznej zdarza się, że leczenie perforowanego owrzodzenia odbywa się zachowawczo. Ale odmowa interwencji chirurgicznej jest możliwa tylko wtedy, gdy pacjent ma współistniejące dolegliwości somatyczne z powodu niewyrównanego typu lub odmowę operacji.

Leczenie odbywa się w warunkach - pacjent ma nie więcej niż 70 lat, od momentu perforacji minęło mniej niż 12 godzin, wskaźniki krwi są stosunkowo stabilne. Leczenie farmakologiczne obejmuje:

  • znieczulenia przez administrację wewnętrzną;
  • antybiotyki w dużych dawkach dożylnie lub domięśniowo;
  • preparaty do tłumienia procesów wydzielniczych;
  • preparaty przeciwko Helicobacter pylori;
  • oznacza z detoksykacją.

Leczenie za pomocą interwencji chirurgicznej odbywa się w kilku wariantach - zszywa szew, wycięcie wady, resekcja narządu. W praktyce chirurgicznej starają się wykonywać operacje o charakterze chroniącym organy - szycie lub zamykanie owrzodzeń. Metody radykalne są bardziej traumatyczne i wiążą się z poważnym okresem rekonwalescencji po interwencji.

Szycie odbywa się w obecności powikłań w postaci zapalenia otrzewnej, a czas od momentu perforacji wynosi nie więcej niż 6 godzin. Metoda ta jest często stosowana u osób w średnim wieku z ostrym wrzodem żołądka. Technika operacji polega na usunięciu wady i zszyciu dziury przez nałożenie podłużnych szwów surowiczo-mięśniowych. Obowiązkowe jest instalowanie tymczasowych drenów.

Wycięcie owrzodzenia prowadzi się w obecności zwężenia odźwiernika, masywne krwawienia, owrzodzenia modzelowatej (z niegojących sztywnej powierzchni i czystych kształtów) z luzem części perforacji. Złośliwość owrzodzenia - zwyrodnienie do złośliwego tworzenia się - jest 100% wskazaniem do jego wycięcia. Wycięcie może być wykonane przy użyciu minimalnie inwazyjnych wariantów (laparoskopia, endoskopia) w obecności małych perforowanych defektów zlokalizowanych na ścianie przedniej żołądka. Równocześnie z usunięciem owrzodzenia nerw błędny odpowiada za przechodzenie impulsów nerwowych w żołądku.

Wycięcie jak traumatyczne metoda zakłócenia odbywa się w obecności ciężkich oznaczeń: - dużym wrzodu (średnica perforacji 20 mm) z bezdusznych krawędzi podejrzewane transformacji złośliwej, nawracające perforacji. Nie wykonuje się resekcji u pacjentów w podeszłym wieku (w wieku powyżej 65 lat) lub pacjentów z poważnymi dolegliwościami (z przewodu pokarmowego, układu sercowo-naczyniowego). Usunięcie części żołądka prowadzi do niepełnosprawności.

Dieta

Po zabiegu, pacjent jest ważne, aby przestrzegać diety, która ma na celu - ochrona żołądka z dużym obciążeniem, przyspieszenie procesu odzyskiwania i przywrócenia układu pokarmowego, w celu zapobieżenia ponownemu perforacji. Surowa dieta z perforacją wrzodu żołądka w okresie pooperacyjnym może trwać do sześciu miesięcy. Dieta rozwija się bardzo powoli.

Zasady odżywiania:

  • łączna liczba posiłków dziennie - nie mniej niż 5-6, skromne objętości (200-250 g);
  • konsystencja naczyń jest półpłynna, w postaci jednorodnego puree;
  • najlepsze sposoby przygotowywania potraw - gotowanie w wodzie lub w parze;
  • sól jest poważnie ograniczona;
  • spożywanie węglowodanów i płynów jest ograniczone.

W okresie pooperacyjnym po 48 godzinach pacjent może pić wodę, niesłodzone małże, lekko słodzoną herbatę. 72 godziny po zabiegu do diety wprowadza się rosół z dzikiej róży, zupy nazębne i śluzowate. Po 1,5 tygodniu pacjent może jeść przecier warzywny z ziemniaków i cukinii, kotlety mięsne na parze, suflet rybny. Przy zadowalającym stanie zdrowia zaczynają pojawiać się produkty mleczne - niskotłuszczowy twarożek, jogurt bez dodatków. Produkty piekarnicze mogą być używane po 1-1,5 miesiącach.

Osoby, które przeszły operację perforowanego wrzodu żołądka, muszą przestrzegać zasad zdrowego żywienia przez całe życie. Zabrania się spożywania alkoholu, pikantnych potraw i marynat z octem, żywności zawierającej barwniki i dodatki (chipsy, fast food). Nieprawidłowe odżywianie może spowodować nawrót choroby.

Prognoza

Prognozy dotyczące powrotu do zdrowia w perforowanym wrzodzie żołądka są bezpośrednio związane z czynnikiem wieku, obecnością współistniejących patologii (onkologia, niedobór odporności, choroba wątroby). U osób w wieku powyżej 65-70 lat z dużymi perforowanymi owrzodzeniami śmiertelność w okresie pooperacyjnym sięga ponad 40%. Obecność wrzodów testowych z wrzodem żołądka w 70% przypadków prowadzi do śmierci. Nieleczona perforacja w 100% przypadków prowadzi do śmierci pacjenta w ciągu 5-7 dni. U osób w wieku 20-50 lat z pierwotną perforacją i leczeniem w odpowiednim czasie śmiertelność nie przekracza 4%, rokowanie w kierunku wyleczenia jest korzystne.

Nie ma środków zapobiegawczych o szczególnym charakterze z perforowanym owrzodzeniem. Jedyną rzeczą, która może zmniejszyć ryzyko perforacji, jest wcześniejsze wykrycie i odpowiednie leczenie wrzodu żołądka i dwunastnicy oraz zdrowego stylu życia.

Co to jest niebezpieczny wrzód żołądka i dwunastnicy?

Perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy (ten sam perforowany wrzodowej) - bardzo poważnych i zagrażających życiu warunkach (z ogromnej śmiertelności), które wymagają opieki medycznej (zazwyczaj chirurgii). Warto również zauważyć, że często perforację wrzodu dalej „wrzodowej perforacji.”

Bez szybkiej pomocy medycznej perforacja żołądka lub dwunastnicy w jak najkrótszym czasie prowadzi do śmierci pacjenta. Jednak nawet pilna i odpowiednia opieka medyczna nie zawsze może uratować pacjenta, zwłaszcza jeśli jest to pacjent w podeszłym wieku.

W tym artykule omówimy szczegółowo, jak traktuje się współczesną chorobę i jakie są jej pierwsze objawy. Porozmawiamy również o tym, co powoduje perforowany wrzód żołądka i, odpowiednio, dwunastnicy.

Co to jest perforowany wrzód żołądka, dwunastnicy?

Jeśli nie używać bardzo skomplikowany i ścisłą terminologię medyczną, perforacji wrzodu żołądka i wrzodu dwunastnicy (DU) - jest w rzeczywistości, poprzez wady w ścianie żołądka lub dwunastnicy ściany. Niebezpieczeństwo takiej wady nie tylko w masywnym krwawieniu, ale także w wypływie treści przewodu żołądkowo-jelitowego do wolnej przestrzeni jamy brzusznej.

Jest to bardzo poważna choroba, rozwijająca się szybko i zdolna do spowodowania masywnej ropnej zmiany jamy brzusznej w ciągu kilku godzin (tzw. Perytonizacja). Przy pierwszych objawach perforacji konieczna jest pilna pomoc lekarska, ponieważ taka choroba leczy się samodzielnie w bardzo rzadkich przypadkach.

Podobne choroby perforacyjne występują stosunkowo często. Tak więc 3,1 miliona osób z chorobą wrzodową żołądka i 12 owrzodzeniami dwunastnicy (mniej więcej tyle owrzodzeń występuje w Rosji) stanowi 10-15% pacjentów z perforacją w wywiadzie.

Pomimo faktu, że współczesna medycyna jest w stanie wykonywać operacje zaawansowane technologicznie (np. Szycie wady od końca do końca), śmiertelność z tą chorobą jest bardzo wysoka. Jeśli operacja jest opóźniona, wynosi ona 60-70%, a przy odpowiedniej i szybkiej operacji - 5-18%.

Warunkowo korzystne rokowanie (z terminowym rozpoczęciem leczenia) jest dla pacjentów w wieku poniżej 45 lat.

Pacjenci w podeszłym wieku należą do kategorii pacjentów z warunkowo niekorzystnym rokowaniem. Ponadto niekorzystne rokowanie obserwuje się u pacjentów z przewlekłymi chorobami ogólnoustrojowymi (AIDS, cukrzyca, choroby autoimmunologiczne przewodu pokarmowego).

Przyczyny perforacji owrzodzenia

Przyczyny rozwoju tej choroby są liczne. Czasami zdarza się, że po rozwinięciu się perforacji i jej udanej bańce, po prostu nie można znaleźć przyczyny. I takie przypadki nie są rzadkie (szczególnie u młodych pacjentów).

Ogólnie rzecz biorąc, perforowane owrzodzenie ma następujące przyczyny rozwoju:

  • mechaniczne uszkodzenie błony śluzowej żołądka lub DPC z obcym przedmiotem;
  • potrawy tłuste, smażone, ostre lub wędzone na tle zaostrzeń choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy;
  • rozwój współistniejących chorób przewodu żołądkowo-jelitowego, pośrednio wpływających na stan wady wrzodziejącej;
  • uraz brzucha;
  • zatrucia chemiczne (w tym oparzenia chemiczne);
  • zakaźna inwazja przewodu żołądkowo-jelitowego;
  • odbiór dużej ilości alkoholu na tle przewlekłej choroby wrzodowej;
  • komplikacje przyjmowania pewnych leków (z reguły mówimy o tak zwanych niesteroidowych lekach przeciwzapalnych);
  • w rzadkich przypadkach - fizyczne przeciążenie jamy brzusznej (zwykle przy podnoszeniu ciężarów);
  • zignorowanie przewlekłego lub ostrego przebiegu choroby wrzodowej (innymi słowy, braku leczenia lub nieodpowiedniego leczenia);
  • obecność współistniejących owrzodzeń układowych chorób przewlekłych (AIDS, rak, cukrzyca, choroby autoimmunologiczne i tak dalej).

Perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy (wideo)

Objawy perforacji owrzodzenia

Objawy perforacji wrzodów są niespecyficzne i wymagają dodatkowej diagnostyki różnicowej (należy wykluczyć ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zawał i kolkę nerkową). Ogólnie objawy perforacji są wyraźne i nie można ich zauważyć.

Perforowany wrzód ma następujące objawy:

  • gorączka (temperatura może wynosić od 37 stopni do końca 40-41 stopni Celsjusza);
  • najsilniejsze bóle w dreszczach i sztyletach w okolicy brzucha, często w kończynach iw dolnej części pleców;
  • niezłomny i absolutnie nie przynoszący ulgi wymiotujących masom krwi;
  • biegunka z masami krwi;
  • utrata przytomności, halucynacje, sopor;
  • odruch i niekontrolowane przyjęcie przez pacjenta przymusowej postawy (kolana zgięte na klatce piersiowej, dłonie są przyciśnięte do stóp, na twarzy grymas bólu);
  • w niektórych przypadkach możliwe jest niekontrolowane oddawanie moczu;
  • metaliczny smak w ustach.

Ponadto, z typową perforacją, są charakterystyczne następujące po sobie znaki:

  1. Ostry początek silnego bólu, często prowadzącego do szoku i zatoru.
  2. Po pewnym czasie następuje okres tzw. Urojonego spokoju, kiedy natężenie bólu spada, a pacjent jako całość czuje się dobrze, wierząc, że choroba minęła go.
  3. Po widocznym zastoju następuje trzecia faza choroby, której towarzyszą jeszcze bardziej wyraźne objawy niż w pierwszej fazie, oraz rozwój ropnej zmiany w otrzewnej (perytonizacja).

Co to jest niebezpieczna perforacja owrzodzenia?

Niebezpieczeństwo po pojawieniu się perforowanego owrzodzenia nie sprawia bólu, jak mogłoby się wydawać wielu ludziom.

Głównym problemem jest masywne krwawienie, uzupełnione penetracją zawartości przewodu żołądkowo-jelitowego do wolnej przestrzeni jamy brzusznej.

Masywna utrata krwi szybko prowadzi do poważnych nieprawidłowości neurologicznych. Pacjent przestaje odczuwać rzeczywistość, zaczyna delirium, halucynacje nie są rzadkie. Następnym etapem jest krótkotrwała, a następnie długotrwała utrata przytomności. Po nich następuje śpiączka, a następnie, w przypadku braku odpowiedniego leczenia, śmierć.

Przenikanie treści przewodu żołądkowo-jelitowego do jamy brzusznej grozi rozwojem ropnego zapalenia otrzewnej. Choroba ta powoduje ogólne zakażenie krwi (sepsę), zakrzepicę naczyń jamy brzusznej i inne poważne powikłania.

Pierwsza pomoc przy perforacji jest nieskuteczna, ponieważ po prostu nie ma nic do przeprowadzenia (jeśli weźmiemy pod uwagę improwizowane środki i skład zwykłej skrzyni domowej). Pierwszymi objawami tego stanu powinny być jak najszybciej wezwać pogotowie ratunkowe i pomóc odwiedzającym personelowi medycznemu w przeniesieniu pacjenta do pojazdu intensywnej terapii.

Leczenie perforacji jest możliwe tylko w szpitalu. Leczenie domowe środkami ludowymi, a także ignorowanie objawów choroby, w 100% przypadków prowadzi do śmierci pacjenta.

Metody leczenia perforowanych wrzodów żołądka, dwunastnicy

  1. Klasyczne szycie wady od końca do końca.
  2. Wycięcie wady wrzodziejącej.
  3. Klasyczne szycie w połączeniu z tak zwaną selektywną wobotomią proksymalną.
  4. Wagotomia pnia w połączeniu z wycięciem i pyloplastyką.
  5. Wagotomia pnia w połączeniu z tzw. Hemigastrektomią.

Klasyczne szycie wykonuje się zgodnie z następującymi wskazaniami:

  • rozpowszechniona szybko postępująca perytonizacja;
  • wysokie ryzyko operacyjne (zaawansowany wiek pacjenta, obecność współistniejących chorób przewlekłych);
  • Młody wiek pacjenta i nieobecność choroby wrzodowej w przeszłości.

Ta operacja jest jedną z najbardziej prymitywnych i ma dużą liczbę komplikacji. Po jego wymaga silnej i długotrwałej terapii przeciwwrzodowej.

Perforowany wrzód wycina się w następujących wskazaniach:

  • obecność ogromnej wady wrzodziejącej;
  • bliznowacenie i deformacja ściany żołądka i dwunastnicy;
  • podejrzenie złośliwego guza żołądka i dwunastnicy.

Szycie przy użyciu selektywnej wobotomii proksymalnej wykonywane jest wyłącznie jako alternatywa dla długotrwałej terapii lekowej. Można go przeprowadzić tylko u tych pacjentów, którzy nie mają peritonizacji.

Wskazania do wagotomii tułowia z wycięciem i pyloplastyką są następujące:

  • obecność wrzodziejącego ubytku ścianki dwunastnicy lub tak zwanej dystalnej części odźwiernika w żołądku;
  • zwężenie lub przenikanie wrzodu;
  • perforacja z krwawieniem.

Wagotomia pnia z hekowrektomią wykonywana jest pod następującymi wskazaniami:

  • łączona postać wrzodu;
  • obecność historii perforacji;
  • wrzód żołądka.

Dieta po operacji

Skuteczne leczenie perforacji obejmuje nie tylko awaryjną operację chirurgiczną, ale także specyficzne odżywianie w okresie pooperacyjnym. Oznacza to, że pacjentowi przepisuje się dietę terapeutyczną.

Dieta pooperacyjna jest bardzo surowa i wyklucza absolutnie większość artykułów spożywczych zwyczajowych dla przeciętnego obywatela. Dieta zakazuje stosowania produktów smażonych, korzennych, wędzonych, solonych, tłustych i marynowanych.

Pod względem napojów, dieta zabrania stosowania jakichkolwiek napojów zawierających kofeinę i napoje alkoholowe, w tym stymulanty (tak zwani inżynierowie energetyczni). Proponowana jest ułamkowa dieta (około 8-10 posiłków dziennie) i całkowity odpoczynek pacjenta (zabroniona jest każda aktywność fizyczna, z wyjątkiem krótkiego spaceru).

Perforowany wrzód żołądka

Perforowany wrzód żołądka - poprzez uszkodzenie ściany żołądka, które występuje w miejscu ostrego lub przewlekłego owrzodzenia. Ten stan odnosi się do zespołu objawów "ostrego brzucha". Klinicznie objawia się intensywnym bólem w jamie brzusznej, dosk obraznym naprężeniu przedniej ściany brzucha, gorączką, tachykardią, wymiotami. Aby postawić prawidłową diagnozę, pomocne będzie badanie esophagogastroduodenoskopii, ultrasonografii i tomografii komputerowej jamy brzusznej, przegląd radiologiczny narządów jamy brzusznej, diagnostyczna laparoskopia. Leczenie jest głównie chirurgiczne, uzupełnione o leczenie przeciwwydzielnicze, detoksykacyjne i antyhelikobakteryjne.

Perforowany wrzód żołądka

Perforowany wrzód żołądka tworzy się głównie u osób w stanie sprawności i podeszłym wieku. Na szczęście ta komplikacja jest dość rzadka - nie więcej niż dwa przypadki na 10000 mieszkańców. Pomimo poprawy diagnostyki i poprawy terapii przeciw Helicobacter częstość perforacji z wrzodem trawiennym wzrasta wraz z wiekiem. Wśród wszystkich powikłań choroby wrzodowej żołądka, owrzodzenie perforacyjne zajmuje nie mniej niż 15%, a na ogół stan ten rozwija się u co dziesiątego pacjenta z wywiadem wrzodziejącym. Wśród pacjentów z perforacją żołądka, owrzodzenia geneza mężczyzn jest dziesięć razy większa niż u kobiet. Perforacja żołądka jest jedną z głównych przyczyn śmierci w chorobie wrzodowej. Badania z zakresu gastroenterologii pokazują, że perforacja owrzodzenia żołądka rozwija się trzy razy częściej niż perforacja owrzodzenia dwunastnicy. Retrospektywna analiza historii przypadków wskazuje, że około 70% perforowanych wrzodów jest "głupich", to znaczy nie są klinicznie widoczne przed perforacją.

Przyczyny perforowanych wrzodów żołądka

Czynniki ryzyka dla tego schorzenia obejmują obecność ostrego lub przewlekłego wrzodu żołądka, potwierdzone zakażenie Helicobacter pylori (u 60-70% pacjentów). Do rzadszych przyczyn powstawania perforowanego wrzodu żołądka należą: naruszenie czynności gruczołów dokrewnych, miażdżyca, niewydolność krążenia, ciężkie zaburzenia oddechowe z rozwojem niedokrwienia narządów wewnętrznych.

Perforowany wrzód żołądka płynie w trzech etapach. Początkowy etap trwa do 6 godzin po perforacji; w tej fazie kwaśny sok z żołądka wchodzi do jamy brzusznej, powodując silne chemiczne uszkodzenie jamy otrzewnowej, co objawia się nagłym intensywnym bólem w jamie brzusznej. Druga faza (6-12 godzin po perforacji) charakteryzuje się intensywnym wytwarzaniem wysięku, który rozcieńcza kwas chlorowodorowy, co prowadzi do zmniejszenia bólu brzucha. W trzeciej fazie (od 12 godzin do 24 godzin po perforacji) rozwija się ropne zapalenie otrzewnej, powstają ropnie międzyoczodołowe.

Perforowane wrzody żołądka są klasyfikowane przez:

  • etiologia (perforacja przewlekłego lub ostrego wrzodu);
  • lokalizacja (na krzywiznę żołądka, w części przedodźwiernikowej, wydrążeniu lub odźwierniku, ciele żołądka);
  • postać kliniczna (Klasyczny - przełom w wolnej jamy brzusznej atypowe - w sieci większej tkanka zaotrzewnowy zrosty ograniczony wgłębienie, kombinacja krwawienia żołądka);
  • stadium zapalenia otrzewnej (chemiczny, bakteryjny, rozproszony ropny).

Objawy perforowanego wrzodu żołądka

Choroba wrzodowa żołądka charakteryzuje się kilkoma objawami: wrzodem żołądka w wywiadzie, nagłym, intensywnym bólem w jamie brzusznej, gęstym naprężeniem ściany brzucha, znacznym bólem w obrębie palpacyjnym brzucha. Podczas sondowania około jeden na pięciu pacjentów zauważył zwiększony ból w żołądku na kilka dni przed perforacją. Napromienianie bólu zależy od położenia perforowanego owrzodzenia żołądka: w ramieniu (łopatki i łopatki) po prawej stronie od wrzodu dwunastnicy, po lewej stronie - z umiejscowieniem ubytku w dole i ciele żołądka. Gdy wrzód żołądka przerywa grzbiet żołądka, kwas chlorowodorowy wlewa się do celulozy przestrzeni zaotrzewnowej lub worka z sieci, więc zespół bólowy prawie się nie wyraża.

Podczas badania zwraca się uwagę na przymusową pozycję, z kolanami przyniesionymi do żołądka, bolesnym wyrazem twarzy i zwiększeniem bólu podczas ruchów. Poprzeczne bruzdy na mięśniu prostym stają się bardziej wyraźne, brzuch jest wciągany przez inhalację (paradoksalne oddychanie). Niedociśnienie tętnicze towarzyszy bradykardia, duszność. W pierwszych godzinach choroby obserwuje się wyraźną tkliwość podczas palpacji w okolicy nadbrzusza, która następnie rozprzestrzenia się na całą przednią ścianę jamy brzusznej. Objawy podrażnienia otrzewnej są bardzo pozytywne.

Rozpoznanie perforowanej choroby wrzodowej żołądka

Wszyscy pacjenci z podejrzeniem perforacji owrzodzenia żołądka są pilnie konsultowani przez gastroenterologa i chirurga. Celem wszystkich badań instrumentalnych i konsultacji (w tym endoskopisty) jest wykrycie wolnego płynu i gazu w jamie brzusznej, wady wrzodu i perforacji.

Badanie radiologiczne narządów jamy brzusznej w pozycji pionowej i bocznej umożliwia wykrycie wolnego gazu w jamie brzusznej, w kształcie sierpa umieszczonego nad wątrobą lub pod boczną ścianą jamy brzusznej. Badanie to ma charakter informacyjny w 80% przypadków. W celu dokładnego rozpoznania w CT w obrębie jamy brzusznej (98% informatywności) - nie tylko potrafi wykryć wolnego płynu i gazu, ale również zagęszczające żołądka i dwunastnicy, więzadeł bezpośrednio sama wrzodu.

Podczas ultrasonografii jamy brzusznej zaleca się wizualizację nie tylko gazu i płynu w jamie brzusznej, ale także przerostowej części ściany żołądka w okolicy perforowanego wrzodu żołądka. Ultradźwięki to jedna z najbardziej dokładnych i dostępnych metod wykrywania zakrytych perforacji.

Esophagogastroduodenoscopy umożliwia ustalenie rozpoznania perforowanych wrzodów żołądka u dziewięciu na dziesięciu pacjentów. Prowadzenie EGDS zwłaszcza u pacjentów, u których podejrzewa się wrzodu żołądka, który nie jest wykrywany odmy (wolny gaz w jamie brzusznej), podczas radiografii - wprowadzanie powietrza do żołądka w czasie testu prowadzi do wylotu gazu w jamie brzusznej i pozytywnych wyników wielokrotnego badania rentgenowskiego. EGDS pozwala na wizualizację podwójnych perforacji, krwawienia z wrzodu, wielu owrzodzeń, złośliwości wrzodu żołądka. Ponadto, fibrogastroscopy pomaga określić optymalną taktykę interwencji chirurgicznej.

Diagnostyczna laparoskopia jest najbardziej czułą metodą wykrywania perforowanego wrzodu żołądka, gazu i wysięku w wolnej jamie brzusznej. Badanie to zostało przedstawione wszystkim pacjentom z wątpliwymi wnioskami z już przeprowadzonych badań (radiografia, ultrasonografia, EGDS, CT narządów jamy brzusznej). Różnicuj perforowane wrzody żołądka z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, zapaleniem pęcherzyka żółciowego, zapaleniem trzustki, tętniakiem aorty brzusznej, zawałem mięśnia sercowego.

Leczenie perforowanej choroby wrzodowej żołądka

Celem leczenia perforowanego wrzodu żołądka jest nie tylko uratowanie życia pacjenta i wyeliminowanie wady w ścianie żołądka, ale także leczenie wrzodu żołądka, rozlanego zapalenia otrzewnej. W praktyce gastroenterologa i chirurga zdarzają się przypadki zachowawczego leczenia perforowanego owrzodzenia żołądka. Leczenie zachowawcze stosuje się tylko w dwóch przypadkach: z niewyrównaną patologią somatyczną i kategoryczną odmową pacjenta z operacji. Warunki leczenia zachowawczego: mniej niż dwanaście godzin od perforacji, wiek nie dłuższy niż 70 lat, brak intensywnego odmy otrzewnej, stabilna hemodynamika. Kompleks leczenia zachowawczego obejmuje znieczulenie, podawanie antybiotyków i leków przeciwwydzielniczych, anty-likobakternuyu i terapię detoksykacyjną.

W chirurgicznym leczeniu perforowanego wrzodu żołądka wyróżnia się trzy główne podejścia: zamknięcie perforacji, wycięcie owrzodzenia żołądka, wycięcie żołądka. Większość pacjentów zamyka perforację tamponadą, gruczołem lub szwem. Wskazania do zamknięcia perforowanego wrzodu żołądka: bezobjawowa perforacja, czas trwania choroby przez ponad 12 godzin, obecność objawów zapalenia otrzewnej, wyjątkowo ciężki stan pacjenta. Początek leczenia później niż dzień po perforacji, trzykrotnie zwiększa śmiertelność. Aby poprawić wyniki operacji zamknięcia perforacji, można zastosować terapię anty-Helicobacter i przeciwwydzielniczą w okresie pooperacyjnym.

Wycięcie perforowanego owrzodzenia żołądka wykonuje się tylko u co dziesiątego pacjenta. Ta operacja jest pokazana w obecności zwężenia, wrzody żołądka, krwawienia z bezdusznych krawędzi, dużych wielkości perforacji do podejrzanych wrzodów złośliwości (wycinania trzeba przeprowadzić badanie pośmiertne).

Resekcja żołądka może być wykonywana u pacjentów z perforacją owrzodzenia, jeśli nie jest możliwe wykonanie prostszej operacji i wykonanie pooperacyjnej anty-likobakternej i terapii przeciwwydzielniczej. Zazwyczaj takie odczyty występuje w złożonej wrzodu trawiennego (kaleznaya i penetracji wrzód trawienny, stwardnienie owrzodzenia) podejrzewane procesu nowotworowego, ponowne perforacji wrzodów żołądka, ogromnych rozmiarów perforowane otwory (2 cm).

Około 10% pacjentów stosuje małoinwazyjne zabiegi chirurgiczne: laparoskopowe i endoskopowe leczenie wrzodów żołądka. Zastosowanie operacji laparoskopowych może niezawodnie zmniejszyć częstość powikłań pooperacyjnych i śmiertelności. Można łączyć różne zabiegi chirurgiczne (na przykład laparoskopowe z endoskopowym) i wotropię (selektywna wobotomia proksymalna, wobotomia pnia, wobotomia endoskopowa).

Jeśli podczas operacji nie wykonano vagotomii, leczenie przeciwwrzodowe (inhibitory pompy protonowej i blokery receptora H2-histaminy, preparaty przeciw Helicobacter pylori) jest przepisywane w okresie pooperacyjnym.

Rokowanie i zapobieganie perforacji wrzodu żołądka

Rokowanie dla perforowanego owrzodzenia żołądka zależy od wielu czynników. Ryzyko zgonu wzrasta znacząco wraz z wiekiem pacjentów starszych niż 65 lat, ciężkich chorób współistniejących (nowotwory, AIDS, marskością wątroby transformacja), duży rozmiar perforowane otwory, perforowane wrzody żołądka długa historia przed zabiegiem. 70% zgonów z chorobą wrzodową jest spowodowanych perforowanym owrzodzeniem żołądka. Jedyną metodą zapobiegania tej chorobie jest szybkie wykrycie i leczenie choroby wrzodowej żołądka.

Perforacja owrzodzenia żołądka

Perforowane (perforowany) wrzód - ciężkie, zagrażające śmierć pacjenta, powikłania wrzodów żołądka i dwunastnicy, owrzodzenia, co prowadzi do światła post przewodzie żołądkowo-jelitowym (GIT) z jamy brzusznej. W rezultacie, pod wpływem bodźców chemicznych, fizycznych i bakteryjnych zawartych w masach żywności - rozwija się zapalenie otrzewnej, wymagające natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

Przeważającą liczbę przypadków perforowanych wrzodów żołądkowo-jelitowych obserwuje się w przedniej ścianie bańki dwunastnicy i dystalnych części żołądka.

Perforacja może stać się powikłaniem ostrego owrzodzenia, a także (częściej) długim czasem trwającego procesu wrzodziejącego.

Jako przejaw innych chorób wewnętrznych perforowane zaburzenia żołądkowo-jelitowe można zaobserwować w przełyku, jelicie cienkim i grubym. Jednak ich występowanie jest niezwykle rzadkie, dlatego termin "perforowany wrzód" jest związany z porażką żołądka i dwunastnicy.

Choroba wrzodowa jest bardzo rozpowszechniona na całym świecie, dotykając od 8 do 12% dorosłej populacji. Najwyższy szczyt występowania (72-82%) przypada na realny wiek - od 20 do 50 lat.

Ryzyko wystąpienia wrzodów u mężczyzn jest 10-15 razy większe niż u kobiet. Wynika to ze specyfiki działania żeńskich hormonów płciowych (estrogenów), które hamują nadmierną wydzielniczą aktywność gruczołów błony śluzowej żołądka.

Średnica owrzodzenia wynosi średnio około 3 cm, ale występują wady błony śluzowej do 10 cm średnicy.

Częstość perforacji wrzodów waha się od 2-32% całkowitej liczby pacjentów i zależy od wielu parametrów, począwszy od jakości leczenia oraz usług diagnostycznych dla ludności i kończących się warunków klimatycznych kraju sam układ z cech tradycyjnej diety.

Pacjenci z chorobą wrzodową, mieszkający na terytorium byłego Związku Radzieckiego, ryzykują wystąpieniem powikłań choroby w postaci perforacji w 6%.

Stwierdzono związek perforacji z okresem wiosenno-jesiennym, który najwyraźniej ma związek z sezonowością zaostrzenia choroby.

Istnieją charakterystyczne dla wieku cechy lokalizacji perforowanego owrzodzenia:

1. Najczęściej (75% przypadków) perforacja jest zlokalizowana w początkowych częściach dwunastnicy i występuje w wieku 20-40 lat u mężczyzn z krótką historią choroby wrzodowej. Perforacja owrzodzenia może nastąpić w tym wieku i nagle, pośród pełnego samopoczucia, u ludzi, którzy nawet nie podejrzewali o jego wystąpienie.

2. Wrzód trawienny o lokalizacji w żołądku jest typowy dla pacjentów w wieku 50-60 lat, cierpiących na wrzód trawienny z okresami zaostrzeń i remisji przez długi czas.

Ale nie zapomnij o kazuistycznych przypadkach perforacji wrzodów w dzieciństwie. Osoby w podeszłym wieku (powyżej 80 lat) również nie są odporne na tę komplikację.

Przyczyny perforowanych owrzodzeń i czynników ryzyka

Jak już wcześniej wspomniano, perforacja wrzodu w przeważającej większości przypadków jest to powikłanie wrzodu trawiennego o przewlekłym przebiegu.

Momentem inicjującym perforację jest:

  1. Zaostrzenie choroby podstawowej jest perifokalne z istniejącego wrzodu.
  2. Napełnianie żołądka zwiększoną objętością pokarmu.
  3. Wzmocnienie kwasowości soku żołądkowego.
  4. Dokładność w diecie, ze względu na spożywanie alkoholu i ostre potrawy.
  5. Nagłe duże obciążenie fizyczne.

Biorąc pod uwagę fakt, że te chwile są ważne tylko w warunkach choroby wrzodowej, rozsądniej jest zastanawiać się nad przyczynami jej rozwoju.

Należy odnotować, że te wszystkie czynniki są skierowane do nierównowagę delikatnej równowagi istniejące wewnętrzne czynniki ochrony błony śluzowej żołądka i jelit i agresja czynników, z których większość (kwas chlorowodorowy, kwasy żółciowe, enzymy trzustkowe, lizolecytyna), lecz również bakterie Helicobacter pylori wytwarzanych organizm pacjenta do jakościowego trawienia pokarmu.

System ochronny błony śluzowej to:

  • wystarczająca warstwa śluzu wytwarzana przez tę samą membranę i warstwę komórek powierzchniowych nabłonka;
  • Wodorowęglany wytwarzane przez błonę śluzową dwunastnicy;
  • konfiguracja (ze względu na swoją strukturę) niewrażliwość części włókien tkanki łącznej, która tworzy część ścianki wydrążonego narządu, do enzymów spożywczych zawartych w soku trawiennym;
  • cechy dopływu krwi do żołądka i dwunastnicy;
  • substancje hormonalnie czynne wytwarzane przez błonę śluzową (gastryna, sekretyna, somatostatyna);
  • intensywność procesów regeneracyjnych.

Ogólna teoria rozwoju wrzodu trawiennego, w ostatnich latach, posiada wersję decydującej roli Helicobacter pylori w rozwoju wrzodu trawiennego. Fakty dotyczące wysiewu (90% u pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy i 80% z obecnością owrzodzenia w żołądku) potwierdzają to. Ponadto zastosowany u tych pacjentów sztywny schemat leczenia przeciwbakteryjnego zapewnia doskonałe wskaźniki regeneracji.

Biorąc pod uwagę, że 50% populacji na świecie jest zakażona tą bakterią i są nosicielami Helicobacter pylori, staje się jasne, że jeden fakt zaszczepienia w rozwoju choroby wrzodowej nie wystarczy.

W osłabieniu ochronnych właściwości organizmu i aktywacji patogennych właściwości mikroorganizmu włączono wiele innych czynników ryzyka rozwoju choroby wrzodowej żołądka. Te same czynniki przyczyniają się do zaostrzenia istniejącego procesu wrzodziejącego, który w określonych warunkach opisanych wcześniej może prowadzić do perforacji wrzodów.

  1. Immunodepresja różnego pochodzenia (promieniowanie i chemioterapia, ciężkie zakażenia itp.).
  2. Początkowo agresywne szczepy Helicobacter pylori.
  3. Przerwany sen i praca na nocnej zmianie.
  4. Niekontrolowane i długotrwałe stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (naproksen, ibuprofen, aspiryna).
  5. Długotrwały stres spowodowany przewlekłym stresem psychofizycznym.
  6. Zastosowanie (nawet krótkie) niektórych leków: leki przeciwzakrzepowe (warfaryna, heparyna), kortykosteroidy (prednizolon), niektóre leki chemioterapii (spironolakton, bewacizumab, niacyna).
  7. Palenie. Efekt pośredni polega na zwiększeniu poziomu wydzielania kwasu solnego, zmniejszeniu mikrokrążenia błony śluzowej, a następnie zmniejszeniu produkcji własnych hormonalnie czynnych substancji ochronnych (prostaglandyn) i wodorowęglanów.
  8. Nadużywanie alkoholu. Z powodu bezpośredniego uszkodzenia silnych napojów błony śluzowej i stymulacji produkcji kwasu solnego.
  9. Trwałe łamanie mocy odbioru i złożonością warunków normalnego trawienia: bardzo wysokie lub niskie temperatury żywności, nadmiar przyprawy, częstość smażone lub wędzone produkty, błonnik (suchy racji).
  10. Czynnik dziedziczny. Obecność defektów genetycznie uwarunkowanych błony śluzowej żołądka w postaci metaplazji (pojawienie się elementów nietypowych dla struktury błony śluzowej żołądka). Takie choroby obejmują zespół Zollingera-Ellisona.
  11. Już istniejące u pacjenta przewlekłe choroby żołądkowo-jelitowe (zapalenie żołądka, zapalenie trzustki).

Klasyfikacja

1. Perforacja przewlekłego owrzodzenia.

2. Przebicie ostrego (objawowego (hormonalnego, stresowego, itp.)) Owrzodzenia.

3. Perforacja w przypadku zmiany nowotworowej ściany narządu pustego.

4. Perforacja na choroby pasożytnicze.

5. Perforacja z powodu naruszenia miejscowego krążenia (zakrzepica tętnic lub żył, miażdżyca).

  • mała lub duża krzywizna;
  • przednią lub tylną ścianę karkową, antraliczną, prącia wstępnego, odźwiernika lub żołądka.

2. Wrzody dwunastnicy:

Według obrazu klinicznego:

1. Perforacja do jamy brzusznej (typowa, zakryta).

2. Nietypowa perforacja:

  • w dławnicy;
  • małe lub duże opakowanie;
  • w celulozie zaotrzewnowej;
  • w międzypalcowej, wyraźnie oddzielone od innych narządów i tkanek, jamy.

3. Perforacja z krwawieniem:

W zakresie rozwoju zapalenia otrzewnej:

1. Faza pierwotnego szoku (rozwój chemicznego zapalenia otrzewnej).

2. Faza siewu za pomocą mikroorganizmów i rozwój bakteryjnego zapalenia otrzewnej.

3. Faza ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (klinicznie z oznakami wyimaginowanego samopoczucia).

4. Faza ciężkiej sepsy brzusznej z rozlanym ropnym zapaleniem otrzewnej.

Objawy perforacji owrzodzeń

Typowa perforacja wady wrzodziejącej, jak już wspomniano, rozwija się, gdy masy żywnościowe są wylane do jamy brzusznej.

Pierwszy okres (chemiczne zapalenie otrzewnej).

Trwa 3-6 godzin, w zależności od średnicy perforacji i objętości wypełnienia perforowanego narządu masami spożywczymi. Ponadto zapalenie otrzewnej rozwija się intensywniej, gdy ściana żołądka jest perforowana. W niektórych przypadkach, wraz z wypływem zawartości dwunastnicy do jamy brzusznej, objawy ropnego zapalenia otrzewnej nie mogą być obserwowane nawet 12 godzin po perforacji.

Debiut choroby może być wyraźnie określony nagłym ostrym bólem charakteru "sztyletu" w okolicy nadbrzusza. Niektórzy pacjenci porównują swoje odczucia z "podpaleniem gotującą się smołą". Siła i intensywność mówią, że bólu tego nie da się porównać z niczym.

Ból może być zlokalizowany na początku jak pępowiny i prawym górnym kwadrancie, które są bardziej typowe dla perforowane wrzody dwunastnicy 12 i rozprzestrzeniają się po prawej stronie brzucha, które w czasie, aby pokryć całą żołądka.

Perforacja przedniej ściany żołądka objawi się napromieniowaniem na lewym ramieniu (ze względu na stymulację nerwu przeponowego przez gromadzenie gazów) i lewą połowę brzucha.

Przy gromadzeniu się gazów w prawej połowie kopuły przepony ból można napromieniować z tych samych powodów iw prawej kończyny górnej.

Zaburzenia dyspeptyczne w postaci wymiotów w tym okresie nie są charakterystyczne, z wyjątkiem czynników prowokujących przed bezpośrednią perforacją.

Ciągły ból powoduje, że pacjenci przyjmują pozycję, w której przez co najmniej część czasu może ona ustąpić: po stronie (częściej w prawo) i przy kończynach dolnych przyniesionych do brzucha.

Skóra staje się blada, pokryta zimnym potem. Twarz o ostrych rysach i pustych oczach.

Indeksy ciśnienia krwi są zmniejszone. Impuls jest normalny, z możliwym spowolnieniem (jako wskaźnikiem podrażnienia nerwu błędnego).

Zwraca się uwagę na powierzchowny, szybki oddech, głównie klatki piersiowej. Ciekawą cechą oddychania w tym okresie jest niemożność dodatkowego zestawu powietrza po normalnej inhalacji, która bez problemów występuje w normalnych warunkach, gdy nie ma przeciążenia mięśni brzucha.

Podczas badania jamy brzusznej wyraźne, zwiotczałe napięcie mięśni przedniej ścianki brzucha wpada do oczu. Napięcie stałe z wytłoczonym rysunku kołków ścięgien w kierunku poprzecznym ( „scaphoid” brzucha), i jest najbardziej widoczne w perforację projekcji. Pacjent nie pozwala dotykać brzucha, zabierając ręce lekarza. Miękkie palpacje z ostrym naciągnięciem dłoni z brzucha zwiększają ból (pozytywny objaw Shchetkina-Blumberga).

Jednak u osób z ciężką otyłością, starszymi i osłabionymi pacjentami nie można określić ciśnienia prasy. Ponadto nie można określić napięcia mięśni u pacjentów z zatruciem alkoholem.

Wraz z reakcją mięśni brzucha, perforacja wydrążonego korpusu niezawodnie wskazuje wykrycie wolny gaz w jamie brzusznej. Można to ustalić, dotykając wzdłuż dolnej krawędzi żeber w pozycji poziomej. Znamienny tym, że sytuacja objaw Spizharnogo: naciśnięcie prawego linii pachowej w pozycji pacjenta na lewym boku, zamiast oczekiwanych następnie wygaszeniu dźwięk daje „box” sound - thympanitis.

Ale musimy pamiętać, że w obecności procesu adhezyjnego w jamie brzusznej nie można wykryć odmy otrzewnowej.

W tym okresie zachowuje się perystaltyka jelita.

Charakterystyczną cechą otrzewnej z perforacją mogą stać się bolesne działy otrzewnej miednicy, gdy patologiczne płynu niższych piętrach jamy brzusznej. Ten objaw określa się palcem w badaniu pochwowym i / lub odbytniczym. Podczas dotykania tylnej ściany czaszy pochwy i wzdłuż dostępu palca do przedniej ściany odbytnicy widoczne są bolesne odczucia. Co więcej, ten dyskomfort można wykryć już w pierwszych godzinach po perforacji u prawie wszystkich pacjentów.

Drugi okres (faza bakteryjnego zapalenia otrzewnej).

Występuje po około 6 godzinach po perforacji. Ostre przed tym objawy klęski w jamie brzusznej zmniejszają ich intensywność, a pacjent może odczuwać poprawę własnego samopoczucia. Jednak w obiektywnym badaniu można określić wzrost zatrucia wraz ze wzrostem częstości tętna, gdy spadają parametry konwencjonalnego ciśnienia krwi. Temperatura ciała wzrasta. Szum znika wypróżnienia z powstawaniem „martwej ciszy” na osłuchiwania, wskazując toksyczne niedowład ( „paraliż”) jelita. W ogólnej analizie krwi określa się szybki wzrost liczby leukocytów w porównaniu z poprzednimi wskaźnikami.

Zmienia się ogólne zachowanie pacjenta. Staje się bezkrytyczny wobec swojego stanu, niepotrzebnie euforyczny, prosi, by zostawić go w spokoju.

Brzuch zaczyna brać udział w ruchach oddechowych, napięciu mięśni przedniej ściany i osłabieniu bólu.

Przykrywając perforację wiązką epilepsji, ból podczas palpacji w okolicy nadbrzusza może z reguły zniknąć.

Ten sam obraz można zaobserwować przy użyciu środków przeciwbólowych. Może to błędnie uspokoić pacjenta i lekarza, który pierwszy raz zobaczył pacjenta w tym okresie w klinice perforowanego owrzodzenia.

Jednak ciągły rozwój zapalenia otrzewnej, między innymi wyniki badań mogą wskazywać wszystkie ten sam ból na cyfrowym pochwy i odbytu badania i pozytywny zespół Shchetkina-Blumberg. Ponadto, oznaki obecności wolnego gazu w jamie brzusznej stają się bardziej widoczne. Kiedy perkusja terenach nachylonych brzucha pacjenta w pozycji poziomej, możliwe jest, aby określić wygląd wolnego płynu w jamie brzusznej. Podczas badania języka wygląda on na suchy, z szarym nalotem na górnej i bocznej powierzchni.

Jeśli na tym i poprzednim etapie, z różnych powodów, pacjentowi nie zapewnia się opieki chirurgicznej, choroba wchodzi w najtrudniejszy etap jego rozwoju.

Trzeci okres.

Ostre pogorszenie stanu pacjenta występuje po około 12 godzinach od perforacji i wskazuje na znaczące zatrucie z powodu postępu choroby podstawowej.

Jedną z pierwszych oznak początku tego okresu jest pojawienie się niezłomnych wymiotów. Prowadzi to do odwodnienia, co dodatkowo komplikuje stan pacjenta.

Skóra staje się sucha, temperatura ciała najpierw wzrasta do 38-40 ° C, a następnie spada poniżej 36,6 ° C. Impuls osiąga 120 uderzeń na minutę, a ciśnienie skurczowe spada poniżej 100 mm. gt; Art.

Pacjent staje się apatyczny, obojętny, nie reaguje natychmiast na bodźce zewnętrzne.

Powiększenie brzucha zwiększa objętość wolnego gazu i płynu. Syndrom podrażnienia otrzewnej jest dodatni.

Wydalanie z moczem zmienia się w moczu: zmniejszenie objętości wydzielanego moczu zostaje zastąpione całkowitym brakiem moczu.

Progresja leukocytozy w ogólnej analizie krwi z przesunięciem formuły leukocytów w lewo. Z powodu odwodnienia wzrasta poziom hemoglobiny i hematokrytu. Badanie stanu alkalicznego wody w organizmie wskazuje na hiperkaliemię i obecność kwasicy metabolicznej.

Co do zasady ustalenie diagnozy i zapewnienie opieki chirurgicznej w tym okresie choroby ma pozytywny wpływ w rzadkich przypadkach.

Obraz kliniczny w przypadkach nietypowych lokalizacji wrzodu (około 5% do perforacji) występuje, gdy ich położenie w dziale serca i tylnej ściany 12 dwunastnicy. W obu przypadkach zawartość przewodu żołądkowo-jelitowego wnika do tkanki zaotrzewnowej, powodując później jej stan zapalny. Jednak pierwszy znak takiej sytuacji będzie przenikanie powietrza w przestrzeni pozaotrzewnowej powodując obrzęk tkanki podskórnej (rozedma płuc), przy czym po lewej stronie piersi i nadobojczykowej dziedzinie, przy czym lokalizacja wrzodów w dziale serca i pępka oraz prawej powierzchni bocznej w żołądku, z rozprzestrzenianiem lędźwi po perforacji tyłu ściany dwunastnicy. Poczucie skóry w tych miejscach daje szczególne uczucie palcom "chrupania śniegu w ostrym mrozie".

Ponadto niektóre owrzodzenia jelita 12-perystogu mogą być otwarte (penetrować) w głowie trzustki. W takich sytuacjach choroba może objawiać się masywnym krwawieniem jelitowym i (przy wstecznym ruchu refluksu pokarmowego) wymiotuje krwią.

Przebijając wrzód o małej krzywiźnie i tylnej ścianie żołądka do małego worka wielotorowego, może pojawić się obraz podobny do ostrego zapalenia otrzewnej.

Ponadto, gdy wrzód perforujący w sąsiedniej dużej lub małej gruczołu ze względu na fakt, że poprzez wady częściowo lub nawet całkowicie ukryty w tych strukturach, choroby kliniki popłynie usunięte - i należy pamiętać, że w celu uniknięcia poważnych powikłań, w przyszłości.

Perforowany wrzód: rozpoznanie

1. Dane kliniczne.

Perforacja jest bardzo charakterystyczna dla nagłego ataku w postaci bólu. Ważne jest, aby mieć historię wrzodziejącego wywiadu lub objawów zapalenia błony śluzowej żołądka.

2. Badanie przy pomocy badania palpacyjnego i osłuchiwania.

Charakterystyki opisane wcześniej są określone.

3. Diagnoza radiologiczna.

Za jego pomocą można określić powietrze w jamie brzusznej (w 80%). Jest to konieczne w tym samym czasie, zgodnie z charakterystycznymi cechami ("półprzeponowa półilość"), odróżnić od oznak intruzji jelita. Ponadto, należy pamiętać, że od czasu do czasu, starsze kobiety, ze względu na atonia jajowodów, powietrze może wnikać do subphrenic przestrzeni.

4. Diagnostyka endoskopowa.

Przeprowadzono negatywny wynik badania rentgenowskiego, ale z utrzymującym się podejrzeniem perforacji owrzodzenia. Umożliwia wykrycie wady wrzodziejącej, w celu ustalenia jej lokalizacji. Wymuszone powietrze do rozprzestrzeniania się żołądka spowoduje wzrost bólu brzucha, co może stać się dodatkowym kryterium diagnostycznym. Powtórzenie radiogramu jamy brzusznej po endoskopii - wyraźnie wskazuje na wzrost powietrza w przestrzeni subdiagragmatycznej.

5. Elektrokardiogram (EKG).

Muszą być przeprowadzone w celu oceny wydajności serca, obecność blizn, określenia zaburzeń rytmu serca i przewodzenia impulsów wewnętrznych, ważne jest zaplanowanie sposobów znieczulenia i ryzyko zabiegu. Ponadto (i to jest ważne!), Obecność tak zwanej brzusznej (klinicznej) postaci zawału mięśnia sercowego jest wykluczona z EKG.

6. Ultradźwięki Ta metoda diagnozy jest nieskuteczna w klasycznych przypadkach perforacji. Jednak w obecności ograniczonego zapalenia otrzewnej (ropni), skoki mogą wskazywać na ich lokalizację. Ponadto, zgodnie z jego wynikami, możliwe jest określenie obecności wolnego płynu w jamie brzusznej i jego objętości. Jego pochodzenie różni się już na podstawie innych metod badania i danych klinicznych choroby.

7. Badania laboratoryjne.

Ogólny, szczegółowy test krwi dostarczy informacji na temat reakcji zapalnej organizmu. Biochemia wykryje zatrucie i zmiany równowagi kwasowo-zasadowej. Ponadto za pomocą biochemii (analiza dla amylazy) można wykluczyć (potwierdzić) obecność ostrego zapalenia trzustki w różnicowaniu rozpoznań.

8. Laparoskopia diagnostyczna.

Przeprowadza się ją w obecności wyraźnych klinicznych objawów podrażnienia otrzewnej w celu wyjaśnienia jej źródła.

Przeciwwskazania do stosowania diagnostycznej laparoskopii w wątpliwych przypadkach:

  • ciężka otyłość;
  • naruszenie integralności przepony;
  • masywny proces adhezji w jamie brzusznej;
  • zaburzenia krzepnięcia krwi (hemofilia itp.);
  • olbrzymie przepukliny w przedniej ścianie jamy brzusznej;
  • szok i ciężki stan ogólny.

Leczenie perforowanych owrzodzeń

Rozpoznanie perforowanego wrzodu żołądkowo-dwunastniczego wskazuje na silną taktykę postępowania z pacjentem - przeprowadzenie operacji ratunkowej. O tym, co należy poinformować pacjenta.

W przypadku zdecydowanej odmowy przyjęcia pacjenta z operacji - pacjent jest skazany na zagładę. Leczenie zachowawcze za pomocą metody Taylora, proponowane w takich przypadkach, zapewnia niezwykle niski wskaźnik przeżywalności w przypadku licznych powikłań.

Leczenie zachowawcze.

Podano je w celach historycznych. Warto zauważyć, że niektóre etapy leczenia zachowawczego perforowanych wrzodów za pomocą metody Taylora mogą być stosowane, gdy operacja awaryjna jest niemożliwa z różnych powodów obiektywnych i subiektywnych.

1. Wprowadzić przeznasadową sondę żołądkową do jednorazowego uwolnienia żołądka z zawartości, a także ciągłego drenażu przez kilka dni.

2. Nałóż pęcherz z procą na brzuch.

3. Masywna terapia infuzyjna jest wykonywana dla:

  • normalizacja równowagi kwasowo-zasadowej;
  • detoksyfikacja;
  • żywienie pozajelitowe.

4. Wskazane jest łączone masowe leczenie antybiotykami o minimalnym czasie trwania 7 dni.

5. dodatniego obrazu klinicznego, z pomocą sondy przed jej usunięciem, wtryskuje się środek kontrastowy dla promieniowania rentgenowskiego monitorowania możliwe rozwiązanie wypływającego żołądka granic i 12 dwunastnicy.

Leczenie chirurgiczne.

Przygotowanie przedoperacyjne obejmuje ewakuację treści żołądkowej i przywrócenie prawidłowego ciśnienia krwi w objawach hipowolemii.

Dostęp jest przez górną jedną trzecią linii środkowej brzucha.

Po wstępnej kontroli i potwierdzeniu diagnozy perforacji (na znalezienie masie żywności w jamie brzusznej), usunięcie płynu patologicznej chirurg określa perforowaną lokalizacji defektów, z którego, między innymi zależy dalsze grę manipulacji chirurgicznych.

Perforacje owrzodzeń w tkance zaotrzewnowej określa się impregnując ją żółcią, krwią lub wizualną definicją pęcherzyków powietrza.

Wyizolowane czynności narządów (zamknięcie perforacji) i rodnik piersi (resekcja żołądka, rozwarstwienie perforowaną plastyka odźwiernika wrzodu i wagotomii et al.).

Ogólny wybór korzyści operacyjnych zależy od:

1. Czas upływający od początku choroby.

2. Własności wrzodów (pochodzenie, lokalizacja).

3. Nasilenie zjawiska zapalenia otrzewnej i jego rozpowszechnienia.

4. Wiek pacjenta i obecność ciężkiej współistniejącej patologii.

5. Możliwości techniczne szpitala i umiejętności zespołu medycznego.

Wskazania dla niektórych rodzajów operacji

Szew z perforowanego owrzodzenia:

1. Rozlane zapalenie otrzewnej.

2. Receptę kliniczną zapalenia otrzewnej na ponad 6 godzin.

3. Wyjątkowo wysokie ryzyko znieczulenia i operacyjne:

  • Powiązane choroby narządów wewnętrznych w fazie dekompensacji;
  • starość.

4. Ostre (objawowe, stresujące) owrzodzenia, bez wcześniejszego wrzodziejącego wywiadu i objawów przewlekłego zapalenia żołądka.

Ostatni punkt zostanie wykorzystany dla pacjentów w młodym wieku.

Obsługa jest prosta technika Po krawędzi wycięcie wrzodów jego krawędź zeszyto ostrożnie dwa szwy łączące radami mięśni i surowiczej osłony w kierunku wzdłużnym (w kierunku osiowym) i częściowo w kierunku poprzecznym, z dążeniem do utrzymania fizjologicznego kształt narządów bez znaczącego wpływu na jego średnicy światła.

Pod koniec operacji, wizualna kontrola zawartości jamy brzusznej jest wykonywana przy instalacji tymczasowych drenów.

Jeśli istnieją urządzenia techniczne szpitala, minimalne zjawiska zapalenia otrzewnej, pewne szkolenia lekarzy, szycie wady wrzodziejącej jest możliwe za pomocą sprzętu laparoskopowego (endowideoochirurgicznego).

Resekcja żołądka:

1. Przewlekłe, gigantyczne, grube konsystencje wrzodów.

2. Podejrzenie dotyczące złośliwości procesu wrzodowego lub obecności guza z perforacją.

3. Zwolnione zwężenie oddziału pyloroo-dwunastnicy.

4. Wiek pacjenta jest krótszy niż 65 lat, przy braku poważnych chorób na etapie dekompensacji.

5. Zjawisko zapalenia otrzewnej przed rozwojem włóknisto-ropnej natury procesu zapalnego (mniej niż 6-12 godzin od początku choroby).

6. Dostępne możliwości techniczne jednostki chirurgicznej szpitala i jego personelu.

Istnieje kilka technicznych opcji usuwania żołądka, ale na obecnym etapie najbardziej pożądaną operacją jest Billroth II, w modyfikacji Hofmeister-Finsterera lub przy zastosowaniu anastamozy według Ru.

Wycięcie perforowanego owrzodzenia za pomocą pyloplastyki i wotropii:

1. Wytwarzane przez perforację owrzodzenia z lokalizacją na przedniej ścianie bańki dwunastnicy.

2. Zapalenie w otrzewnej jest minimalne i lokalnie zlokalizowane.

Technologia operacji realizuje możliwości chirurgii plastycznej, gdy podczas usuwania dużych defektów nie wpływa to na średnicę światła jelita po operacji. Oprócz tego, po dokładnym oczyszczeniu jamy brzusznej, gałęzie nerwu błędnego odpowiedzialne za unerwienie tego przewodu pokarmowego są ścięte. Osiąga się to poprzez obniżenie wydzielania żołądka, nadmiar pracy gruczołów, przyczynia się do powstawania wrzodów w bańce dwunastnicy.

Przy równoczesnej perforacji owrzodzenia, któremu towarzyszy masywne krwawienie w tym obszarze, wybór dotyczy jedynie wycięcia owrzodzenia i resekcji żołądka.

Pylorantrumektomia z wagotomią pnia:

1. Jest stosowany w przypadku niewystarczającego zespolenia żołądkowo-dwunastniczego, gdy poszerza się ujście jamy ustnej dwunastnicy.

2. Po połączeniu perforacji owrzodzenia dwunastnicy z obecnością owrzodzenia w dalszych częściach żołądka.

Ma na celu usunięcie wady wrzodziejącej poprzez dalszą imitację, za pomocą plastiku, miazgi, jednocześnie wycinając większą gałąź nerwu błędnego.

Selektywna wabotomia proksymalna z owrzodzeniem perforacyjnym.

Taka operacja w chirurgii postojowego, w rzadkich przypadkach, szczególnie u młodych pacjentów w bardzo wczesnym okresie czasu po perforacji (do 6 godzin) w przypadku braku blizny w odległych rejonach żołądka i pierwsze 12-dwunastnicy.

Komplikacje interwencji chirurgicznych.

Po pierwsze, zrozumiałe jest, że ryzyko powikłań pooperacyjnych i śmierci zdecydowanie wzrasta z każdą minutą opóźnienia w decydujących działaniach terapeutycznych lub późnej diagnozie perforacji.

1. Występowanie ograniczonego, miejscowego zapalenia otrzewnej (ropnie przestrzeni pod przeponowej, podwzgórzowej, międzygałtowej i Douglas).

Związany z niską jakością kontroli produkowanej toalety jamy brzusznej.

2. Niewypłacalność szwów jelitowych z powtarzanym wypływem treści jelitowych do jamy brzusznej.

3. Przerwanie przepływu treści jelitowej w przewodzie pokarmowym z powodu pooperacyjnego niedowładu jelitowego lub wady techniki chirurgicznej.

4. Przywiązanie do odmy oskrzelowej z powodu wymuszonej pozycji leżącej i ograniczenie funkcji ochronnych organizmu.

Perforowany wrzód: rokowanie

Brak chirurgicznego leczenia prowadzi do śmierci w ciągu najbliższego tygodnia po perforacji, prawie we wszystkich przypadkach.

W leczeniu chirurgicznym średnia śmiertelność pooperacyjna wynosi 5-8% różnych powikłań związanych z całkowitą ciężkością stanu, wiekiem i współistniejącą patologią pacjenta.

Obserwuje się następującą interesującą prawidłowość ryzyka śmiertelności pooperacyjnej: